Domanda di voto a domicilio per elettori sottoposti a trattamento domiciliare o di isolamento domiciliare per COVID-19 (art. 4 del D. L. n. 41/2022)
	Al Sindaco del Comune di	
Il/La sottoscritto a	
nat __ a	il	
residente in questo Comune in via	n.
titolare della tessera elettorale n.	rilasciata in data	,
iscritto nella lista elettorale della Sezione n.	,
numero telefonico (per concordare l’orario di raccolta del voto):
DICHIARA
che, in occasione delle elezioni politiche del 25 settembre  2022, intende votare presso la propria abitazione, al seguente indirizzo:
.	presso la residenza sopra indicata
•	in	via	n. _____
Allega alla presente:
•	certificato, rilasciato dal funzionario medico, designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale, in data non anteriore al 11 settembre 2022, attestante l’esistenza delle condizioni di cui all'art. 4, del Decreto Legge n. 41/2022 (trattamento domiciliare o isolamento domiciliare per Covid-19) ;
•	copia della tessera elettorale
•	copia di un documento d’identità valido.
Addì,
Il / La Dichiarante
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